Тайны канадских больниц: смертельные ошибки, которые они продолжают совершать

Mar 29, 2024

Истинный масштаб «непреднамеренного вреда» в больницах Канады неизвестен. Юридическая привилегия не позволяет их обнародовать.

Июльским днем ​​2010 года 62-летняя Анна Мария Фиокко перенесла операцию по устранению негерметичности сердечного клапана. Она проснулась парализованной, «несчастной жертвой», как судья постановил семь лет спустя, «несчастного терапевтического случая».

«Почему я такой?» Муж Анны, Дональд Макнайт, вспоминает, как его жена спрашивала кардиохирурга, когда она приехала в инвалидной коляске на свой первый контрольный прием, через три месяца после операции. «Всякое случается», — сказали ей, по словам ее семьи.

Наслаждайтесь последними местными, национальными и международными новостями.

Наслаждайтесь последними местными, национальными и международными новостями.

Создайте учетную запись или войдите в систему, чтобы продолжить чтение.

У вас нет учетной записи? Зарегистрироваться

Primum non nocere, «прежде всего, не навреди», — это прочная и древняя медицинская этика, хотя эксперту по безопасности пациентов Дарреллу Хорну еще предстоит встретиться с врачом или медсестрой (а он опросил сотни людей), которые однажды утром пошли на работу с намерением намеренно обидеть кого-л.

Но непреднамеренный вред каждый год случается с десятками тысяч людей в больницах Канады, хотя большинство провинций и территорий не сообщают публично о «инцидентах, связанных с безопасностью пациентов», включая некоторые из самых вопиющих. Опасные для жизни ошибки при приеме лекарств, зажимы, губки или другие «инородные тела», оставленные внутри человека после операции, смертельные пролежни из-за невозможности мобилизации или поворота пациентов, которые разъедают подлежащие ткани, проникают сквозь слои кожи и обнажают кость.

Спустя почти 20 лет после того, как в докладе, посвященном переломному моменту, было подсчитано, что до 23 750 человек испытывают побочные эффекты и позже умирают в больницах Канады каждый год от предотвратимых ошибок, несчастных случаев и «клинических несчастных случаев», как их иногда называют, вред пациентам в больницах остается смертельно опасным. угроза.

Истинный масштаб неизвестен. По данным Канадского института медицинской информации, одна из 17 госпитализаций в 2021–2022 годах — примерно 140 000 из 2,4 миллиона госпитализаций — привела к тому, что кто-то пережил вредное событие, достаточно серьезное, чтобы потребовать лечения или длительного пребывания в больнице. До COVID это было один из 18. Но статистика не раскрывает всей истории. Вред в отделениях неотложной помощи не фиксируется, равно как и «непредвиденные случаи» или вред, вызванный неправильным диагнозом, вред, причиненный в реабилитации или психиатрической помощи, или вред, который начинается в больнице, но не обнаруживается, пока человека не отправят домой.

Цифры также представляют собой сухую статистику без подробностей, голосов или человеческих историй, за исключением людей, которые пережили этот вред. Законы о юридических привилегиях, призванные побудить персонал больниц, вовлеченных в критические инциденты, говорить свободно и откровенно в ходе расследований, не опасаясь, что то, что они говорят, будет использовано против них, создают огромный покров секретности, говорят защитники безопасности пациентов. Жертвам часто отказывают в «полном и убедительном объяснении», как недавно сообщили Хорн и его коллеги, в результате чего выжившие пациенты и их семьи спустя месяцы и даже годы задаются вопросом: «Что случилось?»

Хотя больницы обязаны сообщать о произошедшей ошибке, существует значительная путаница относительно того, какие «факты» следует сообщать семьям в конце рассмотрения инцидента — или даже то, что представляет собой предотвратимый вред. По сообщениям исследователей, в Канаде нет единого мнения «по терминологии, классификации или отслеживанию» событий по всей стране.

«Очень, очень редко семья покидает больницу после смерти близкого человека, зная, что произошла медицинская ошибка», — сказал Хорн, который расследовал критические инциденты по всей Канаде.

Интервью с сотрудниками проводятся только с целью расследования, и, если не будет выявлено редкое преступное поведение (а преступной деятельности в этом случае очень и очень мало, говорит Хорн), все это находится под прикрытием привилегий. «Ничто из того, что медсестры или врачи расскажут (следователям) о том, что произошло в тот день, никогда не будет обнародовано».